Z dniem 1.1.2005 r. uległy zmianie zasady orzekania o niezdolności do pracy. Wprawdzie decyzje, jak dotychczas, podejmuje lekarz orzecznik ZUS, ale w przypadku gdy ubezpieczony nie zgadza się z orzeczeniem, istnieje możliwość wniesienia odwołania do organu drugiej instancji - komisji lekarskiej.

Zmiany w przepisach obowiązujących w zakresie orzekania o niezdolności do pracy zostały wprowadzone nowelizacją ustawy o emeryturach i rentach z FUS z 20.4.2004 r. (Dz.U Nr 121, poz. 1264) oraz rozporządzeniem Ministra Polityki Społecznej z 14.12.2004 r. (Dz.U Nr 273, poz. 2711). Na mocy rozporządzenia Prezes ZUS został upoważniony do utworzenia organu odwoławczego od decyzji lekarzy orzeczników ZUS - tj. komisji lekarskich - określenia ich zakresu terytorialnego oraz siedziby.

Przyjęto, że komisje powinny znajdować się przynajmniej w jednym oddziale ZUS, najlepiej w miastach wojewódzkich. Uznano również, że w jednym oddziale ZUS nie powinno działać więcej niż siedem komisji lekarskich. W praktyce lekarze orzecznicy jak dotychczas działają w każdym oddziale ZUS, natomiast komisje lekarskie zostały zlokalizowane w 24 oddziałach na terenie Polski.

Z wnioskiem do lekarza orzecznika

Orzeczenie o niezdolności do pracy wydaje lekarz orzecznik ZUS. Następuje to na wniosek samego zainteresowanego. Składa on we właściwym ze względu na swoje miejsce zamieszkania oddziale ZUS wniosek o przyznanie renty na druku ZUS Rp1 wraz z kompletną dokumentacją, wśród której nie może zabraknąć: oświadczenia o stanie zdrowia wystawionego przez lekarza sprawującego podstawową opiekę zdrowotną, innych dokumentów medycznych oraz wywiadu przeprowadzonego przez pracodawcę.

Rozporządzenie określiło właściwe oddziały ZUS dla osób zamieszkałych poza granicami Polski na terenie państw UE lub Europejskiego Obszaru Gospodarczego, ubiegających się o świadczenia z tytułu niezdolności do pracy. I tak np. w przypadku osób mających polskie okresy ubezpieczenia, a zamieszkałych w Niemczech, właściwy będzie oddział ZUS w Opolu, zaś dla osób mających polskie okresy ubezpieczenia i mieszkających w Belgii - I odział ZUS w Warszawie.

Komórka, do której wpłynął wniosek, przekazuje następnie dokumenty do wydziału orzecznictwa lekarskiego, dołączając do nich wniosek o wydanie orzeczenia przez lekarza orzecznika ZUS.

Ocena niezdolności do pracy

Przy ocenie stopnia i trwałości niezdolności do pracy badanego lekarz uwzględnia stopień naruszenia sprawności organizmu, szanse przywrócenia zdolności do pracy w drodze leczenia i rehabilitacji, możliwość wykonywania dotychczasowej pracy lub podjęcia innej oraz możliwości i celowość przekwalifikowania zawodowego.

Orzeczenie lekarz orzecznik wydaje na podstawie analizy dokumentacji przedstawionej wraz z wnioskiem, a gdy ta jest niewystarczająca - po przebadaniu wnioskodawcy. Często dla uzupełnienia dokumentów konieczna jest dodatkowa opinia lekarza konsultanta lub psychologa, którzy wydają ją po przeprowadzeniu bezpośredniego badania stanu zdrowia zainteresowanego oraz po analizie dokumentów medycznych i zawodowych. Jeśli nadal opinia jest niewystarczająca, lekarz orzecznik może zażądać przeprowadzenia dodatkowych badań lub obserwacji szpitalnej.

Może zdarzyć się również, że stan zdrowia zainteresowanego uniemożliwia mu osobiste zgłoszenie się na badania, wówczas - za zgodą chorego - może być ono przeprowadzone w miejscu jego pobytu.

Po przeprowadzeniu niezbędnych badań i przeanalizowaniu dokumentacji zebranej w sprawie lekarz orzecznik ZUS wydaje orzeczenie o zdolności lub niezdolności do pracy. Zawiera w nim ocenę niezdolności badanego do pracy, stopnia tej niezdolności, datę jej powstania, związek przyczynowy jej powstania, przewidywany czas jej trwania oraz celowość rehabilitacji lub przekwalifikowania zawodowego. Przy czym należy pamiętać, że lekarz orzecznik ZUS nie jest związany treścią wniosku o stwierdzenie niezdolności do pracy. Dlatego też uznając, że osoba ubiegająca się o rentę z tytułu niezdolności do pracy spełnia warunki wymagane dla uzyskania świadczenia rehabilitacyjnego, może orzec o jego przyznaniu.

Orzeczenie sporządzane jest w dwóch egzemplarzach, z których jeden otrzymuje osoba badana, zaś drugi pozostaje w aktach sprawy.

Komisje lekarskie

Jeszcze do niedawna osoba niezadowolona z orzeczenia lekarza orzecznika ZUS mogła wystąpić jedynie na drogę sądową. Teraz ustawodawca wprowadził możliwość wniesienia sprzeciwu od orzeczenia do organu wyższej instancji - komisji lekarskiej.

Sprzeciw można wnieść w terminie zawitym 14 dni od doręczenia orzeczenia. Po upływie tego terminu sprzeciw pozostawiony będzie bez rozpatrzenia, chyba że ZUS na uzasadniony wniosek zainteresowanego przywróci termin.

Komisja lekarska dokonuje rozstrzygnięcia w składzie trzyosobowym w formie orzeczenia. W jej skład wchodzą lekarze specjaliści, którzy nie mogą być jednocześnie lekarzami orzecznikami ZUS.

Następnie komisja lekarska wydaje orzeczenie, które stanowi podstawę dla uzyskania renty z tytułu niezdolności do pracy, renty socjalnej, przedłużonego okresu wypłaty zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku wyrównawczego. Komisja przy rozpatrzeniu sprzeciwu dokonuje jednocześnie oceny niezdolności do pracy, co powoduje, że zainteresowany ma szansę na szybsze niż w przypadku drogi sądowej uzyskanie decyzji. Istnienie komisji lekarskich nie pozbawia prawa zaskarżenia decyzji ZUS do sądu. Składa się je za pośrednictwem placówki ZUS w terminie 30 dni od ustosunkowania się do odwołania.

Nadzór i kontrola

Nadzór nad działaniem lekarzy orzeczników i komisji lekarskich sprawuje Prezes ZUS. W szczególności ma on prawo kontroli prawidłowości i jednolitości stosowania zasad orzecznictwa przez lekarzy orzeczników i komisje lekarskie, udzielania im wytycznych oraz przekazania konkretnej sprawy do ponownego rozpatrzenia przez komisję lekarską w drodze złożenia zarzutu wadliwości orzeczenia, jeśli stwierdzi brak jego zgodności ze stanem faktycznym lub zasadami orzekania o niezdolności do pracy. Prezes ZUS może wnieść taki zarzut w terminie 14 dni od dnia wydania orzeczenia.